Form Pengaduan Kerusakan Barang

Nomor Pengaduan

*Harap catat kode ini untuk melakukan pengecekan sendiri melalui kolom pencarian.

Nama Pelapor

Puskesmas

Kategori Barang

Nama Barang

Tempat/Lokasi Barang

Detail Kerusakan

Jenis Kerusakan

Contact Person

Bukti Upload Kerusakan

"Format file Jpg/Png"